Nombre

Apellidos

Código Postal

Población

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Fecha de inicio

Numero Personas en póliza (incluido tomador)

Sexo de cada una de las personas en póliza

Fecha nacimiento o edad de cada una de las personas en póliza

Cuál es su compañía de seguro médico actual

Estado de salud

Alguno de los asegurados practica alguna actividad o deporte manifiestamente peligrosoNo

Alguno de los asegurados padece o padecido alguna enfermedad, accidente o ha estado hospitalizado en los doce últimos mesesNo

El tomador o alguno de los asegurados a incluir en póliza es zurdo.No