Nombre

    Apellidos

    Código Postal

    Población

    Teléfono móvil

    Email

    Fecha de inicio

    Numero Personas en póliza (incluido tomador)

    Sexo de cada una de las personas en póliza

    Fecha nacimiento o edad de cada una de las personas en póliza

    Cuál es su compañía de seguro médico actual

    Estado de salud

    Alguno de los asegurados practica alguna actividad o deporte manifiestamente peligrosoSíNo

    Alguno de los asegurados padece o padecido alguna enfermedad, accidente o ha estado hospitalizado en los doce últimos mesesSíNo

    El tomador o alguno de los asegurados a incluir en póliza es zurdo.SíNo